A krónikus B-vírus hepatitis kezelési szempontjai

A krónikus B-vírus hepatitis sokkal összetettebb betegség, mint a C-vírus hepatitis. Több klinikai megjelenési formája van és ennek megfelelően a lefolyása, kimenetele és a kezelése is változó. Mivel a HBV DNS véglegesen integrálódik a májsejt magjába, így teljes gyógyulást a jelenlegi ismereteink szerint nem lehet elérni. A betegség lefolyását az immunrendszer aktivitása jelentősen befolyásolja, és meghatározza a négy fő fázist. A hepatitis B felszíni antigén (HBsAg) mindegyikben pozitív, emellett a HBeAg is pozitív az immuntoleráns és az immunreaktív stá­diumban. A HBV DNS mindkettőben magas, a fő különbség a májenzimek szintjében van, az alanin-ami­notranszferáz (ALT vagy GPT) az im­muntoleráns fázisban normális az im­munreaktív stádiumban pedig magas, aza­z ebben a fázisban komoly gyulladás zajlik, ez utóbbi a HBeAg-pozitív B-hepatitis fázisa. A következő két stádiumban a HBeAg már negatív. Amennyiben a GPT is normális és a HBV DNS is alacsony vagy negatív akkor a tünetmentes hordozó állapotról van szó, ebben a fázisban a vírusreplikáció nagyon alacsony szintű, immunkontroll-fázisnak is nevezik. A negyedik fázisban a GPT és a HBV DNS magas, azaz zajlik vírusreplikáció és a májban is van gyulladás. Ez a reaktiváció fázisa, más néven a HBeAg-negatív B-hepatitis. Egy nemzetközi szakértői bizottság a normális GPT-vel járó fázisok nevének módosítását javasolta (11). Az immuntoleráns fázis új neve HBeAg-pozitív infekció lett, a tünetmentes hordozó állapot pedig HBeAg-negatív infekció nevet kapott. A HBeAg-pozitív, illetve HBeAg-negatív hepatitis fázisok elnevezését nem változtatták. A betegségnek egyre inkábban elfogadott az ötödik fázisa is, ez az okkult HBV-infekció. Itt a HBsAg már negatív, csak az anti-HBc-antitest pozitivitása jelzi, hogy a beteg korábban már átesett B-vírus hepatitisen. Nagyon ritkán ebben a fázisban is lehet HBV DNS a keringésben, de a májsejtekben szinte mindig kimutatható. Ennek a fázisnak akkor van jelentősége, ha immunszupprimált állapotba kerül a beteg valamilyen kemoterápia vagy biológiai terápia következtében (12). Ilyenkor akár súlyos fulmináns

B-hepatitises fellángolás következhet be, amely akár fatális kimenetelű is lehet. A HBeAg-pozitív, illetve negatív hepatitis fázisában a zajló vírusreplikáció megfékezése és ezzel a betegség prog­ressziójának leállítása a cél. Az okkult B-hepatitis fázisában pedig a reakti­vá­ció, a vírusreplikáció megindulásának megelőzése a cél, azaz profilaktikus kezelésre van szükség. A krónikus B-hepatitis kezelésére két kezelési stratégia áll rendelkezésre (13, 14). Az interferonnak direkt antivirális és immun­mo­duláns hatása együttesen van. A kezelés időtartama egy év. A kezelés elsődleges célja a HBsAg-negativitás elérése volna, de ez ritkán érhető el. HBeAg-pozitív betegeknél reálisabb cél az, hogy a betegség a HBeAg-negatív infekció (korábbi tünetmentes hordozó) állapotába kerüljön. Erre is csak a betegek 25-30%-ának van esélye. Viszont, mivel az immunrendszer megtartja az elért hatást, így ezek a betegek további kezelést általában nem igényelnek. Emiatt az erre várhatóan jól reagáló, és ezt jól toleráló betegeknél érdemes ezzel kezdeni a kezelést – az ismert, de ebben a betegségben elfogadható mértékű mellékhatások ellenére is. Abban az esetben, ha a kívánt cél (HBeAg-negatív státus, alacsony HBV DNS, normális GPT) nem érhető el, akkor mindenképpen folytatni kell a kezelést ún. nukleoz(t)id analóggal. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek a HBV DNS-polimeráz enzimet blokkolják és a vírusrep­liká­ciót direkt gátolják. Hatásukat döntően addig fejtik ki, amíg a beteg a gyógyszert szedi, azaz legtöbbször, különösen a HBeAg-negatív B-hepatitises betegek esetében életük végéig kell szedni. Amennyiben HBeAg-pozitív betegekben bekövetkezett a HBeAg szerokonverzió, úgy 1-2 évig még adva, a relapszus esélye csökken. Je­len­leg hazánkban az entecavir és a te­no­fovir két változata (disoproxil­fu­ma­rat, illetve alafenamid) áll rendelkezésre, mint nagy hatású készítmények. Ellenük érdemben nem várható vírusrezisztencia, szemben a korábbi készítményekkel (lamivudin, adefovir, telbi­vudin). Hazánkban relatíve kevés a kezelést igénylő krónikus B-hepatitises betegek száma, az összes HBsAg-pozitívak aránya 0,5-1,0% a teljes populációra vetítve. Ezek jó része spontán a HBeAg-negatív infekció (korábban tü­netmentes hordozó) stádiumában van, tehát kezelést nem igényel. A kezelést igénylők többsége HBeAg-negatív he­patitises. A kemoterápia és a biológiai terápia iránti felfokozott igény miatt egyre általánosabb a HBV-szűrés ezekben a betegcsoportokban, ilyen betegeknél a HBsAg, anti-HBs és anti-HBc kötelező vizsgálata bekerült a hazai és nemzetközi ajánlásokba. A szűréssel jelentős számú HBsAg-negatív, de anti-HBc-antitest pozitív beteg kerül a hematológusok, onkológusok, gaszt­ro­enterológusok, bőrgyógyászok és reumatológusok látókörébe. Az alkalmazandó kezelés meghatározza, hogy a beteg igényel-e azonnal profilaktikus kezelést vagy elegendő a szoros megfigyelés. A rituximab és a nagy dózisú anthracyclin kezelés esetén mindenképpen szükséges a profilaxis indítása. Mivel ilyenkor még érdemi vírus­rep­li­káció nincsen, így sokszor elegendő a lamivudin is, de alkalmazható az entecavir vagy a tenofovir is. A profilaxist a kemoterápia befejezését követően még egy évig fenn kell tartani. Ezekben az esetekben rendkívül fontos a társszakmák teljes kooperációja a hepatológusokkal. Egy esetleg elmaradó profilaxis esetén bekövetkezett fulmináns májelégtelenség kezelése nagyságrendekkel többe kerül, és a beteg a legkorszerűbb kezelés ellenére is meghalhat (12).

A krónikus B-vírus hepatitis teljes gyógyítása jelenleg még nem lehetséges, de a megfelelő alkalmazással teljes remisszió érhető el. Ötéves folyamatos tenofovir kezelés során bizonyítható volt, hogy még a cirrózis stádiumában is elérhető szövettani regresszió (15). Bizonyítható volt, hogy a hepato­cellu­láris karcinóma rizikója is szignifikánsan csökkenthető (2). Jelenleg legalább nyolc új támadásponton próbálnak még hatékonyabb gyógyszereket is fejleszteni, amivel az integrált HBV DNS kiirtása is akár elérhető lesz.