Újdonságok a nem-alkoholos steatohepatitis vonatkozásában

Az elmúlt évtizedekben egy új pandé­mia ütötte fel a fejét, amely minden világtájat érint és ez a nem-alkoholos zsírmáj betegség (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD). A betegség döntő módon a szociális jóléttel, a fokozott kalóriafogyasztással, az elkényelmesedő életmóddal és a kialakult elhízással függ össze. Ennek következtében alakul ki az NAFLD, az inzulinrezisztencia, a hyperlipidaemia és társul a betegek legalább kétharmadában a 2-es típusú cukorbetegséggel és hipertóniával is. Ezt az állapotot a metabolikus szindróma hepatológiai megjelenési formájának tartják.

Az NAFLD prevalenciája az elmúlt évek­ben fokozatosan növekedett, és jelenleg már kb. 25% körül van a legtöbb földrészen. A leggyakoribb Dél-Amerikában és Ázsiában, de Észak-Amerika és Európa sem marad el lé­nye­gesen. Nem meglepetésre Afriká­ban a legalacsonyabb a gyakoriság, ami egyenes arányban van az átlagos napi kalóriabevitellel (3). A fejlett országokban nagyon aggasztó, hogy már fiatalkorban is egyre gyakoribb az elhízás. A serdülők akár 10%-ában már emelkedett májenzimeket találtak, és a társbetegségek is megjelennek. Az idősebb életkorban pedig to­vább növekszik a gyakoriság, a 60 év feletti korosztályban az előfordulási arány akár 30-50% közötti is lehet (16, 17).

A zsírmáj önmagában nem okoz ko­moly krónikus májbetegséget, de az esetek 25-30%-ában nem-alkoholos steatohepatitis (NASH) fejlődik ki. Ennek hátterében a lipidperoxidáció, az oxidatív stressz játszhat komoly szerepet, de a pontos mechanizmus nem ismert. A NASH kialakulása és annak felismerése azért fontos, mert a gyulladás megindulásával kezdődik a fib­ro­sis is a májban. A NASH-betegek legalább 20%-ában alakul ki progresszív májbetegség, azaz jöhet létre végül cirrózis és teremtődik meg a májelégtelenség és egyes esetekben a hepa­to­celluláris karcinóma lehetősége is (18, 19). A társuló betegségek miatt az elmúlt években az is bizonyítottá vált, hogy a túlsúlyos betegek életkilátásait nemcsak a májbetegség progressziója rontja, sőt ez csak a harmadik leggyakoribb halálok ebben a nagyon jelentős számú betegcsoportban. A kardiovaszkuláris mortalitás a leggyakoribb halálok és második helyen pedig a malignus tumorokat kell említeni. Ezek közül is a májrákot követően a vastagbél-daganatot kell kiemelni. Ebben az irányban is szűrni kellene az előrehaladott májbetegségben szenvedőket.

A zsírmáj, a NASH, illetve a következményes cirrózis kezelése egyre na­gyobb feladatot fog jelenteni, de sajnos erre törzskönyvezett gyógyszer még nincsen (20). A folyamatba több támadásponton lehetne elvileg bea­vat­kozni. A legfontosabb lépés a zsírmáj-NASH átalakulás megakadályozása lenne. Tekintve, hogy ennek a folyamatnak a lépései nem tisztázottak, így számos támadáspont jön számításba. Minden­ki által elfogadott, hogy a legfontosabb lenne az életmód-változás, a ka­lóriabevitel csökkentése, a több mozgás és a fogyás. Ennek következtében csökken a máj zsírtartalma, javulnak a májenzimek, csökken az inzulinrezisztencia. Ennek hatékonyságát már számos vizsgálat bizonyította, de az is elfogadott, hogy ezt összesen a betegek kb. 10-15%-ában lehet tartósan elérni. A gyógyszeres lehetőségek között használják a lipidcsökkentőket és az inzu­lin­rezisztenciát javító készítményeket. Ide tartoznak a statinok, ezetimib, met­formin, pioglitazon, a dipeptidil-peptidáz-4-gátlók, azaz a gliptinek (pl. sitagliptin) és a glukagon-like peptid-1 analógok (pl. liraglutid). Az inzulinrezisztencia csökkentése a cukorbetegekben hatékony, de ezekkel a szerekkel a zsírmáj csökkentése, vagy a NASH kialakulásának gátlása nem minden esetben bizonyított. Szövettanilag igazolt NASH és cukorbetegség együttes előfordulása esetén a pioglitazon adható, de mellette a testsúly növekedése is bekövetkezhet. A zsírmáj-NASH átalakulás megelőzésére próbálták az oxidatív stressz csökkentését E-vitaminnal, erre vannak bíztató adatok (21). A legújabb amerikai ajánlás szerint a metformin, az ursodeoxicholsav vagy a statinok nem alkalmasak a NASH kezelésére (20). A kardiovaszkuláris mortalitás csökkentése miatt a statinok mégis egyértelműen indikáltak a po­ten­ciális májenzim-fokozó mellékhatás ellenére is. Próbálkoznak egy új úttal is, ez a Farnesoid X-receptor-agonista obeticholsav, amellyel egy III. fázisú vizsgálat van folyamatban, mi­vel a II. fázisban a NASH minden szövettani paramétere javítható volt, amíg a betegek a szert kapták (22). Fentie­ken kívül számos gyógyszer van kísérleti stádiumban. Mindezek ellenére jelenleg a NASH talaján kialakult de­kompenzált cirrózis miatti májtransz­plantációs igény fokozatosan növekszik, rövidesen az USA-ban az első helyre fog kerülni (23). Tekintve, hogy a fogyás a jelenlegi leghatékonyabb gyógymód, így ma még a bariatrikus sebészet számára is van terápiás tér. A gyomorszűkítő műtétek is hatékonyak a progresszív májbetegség megelőzésére extrém obesitas esetén.