A jellemzően a 20-30 év körüli fiatalokat érintő Hodgkin limfóma természetéről és korszerű kezelési lehetőségeiről Prof. Dr. Illés Árpád, a Debreceni Egyetem Hematológiai Tanszék vezetője tartott előadást a Limfóma világnapon.

Tünetek, amik hol vannak, hol nincsenek

A Hodgkin-kór kezelésében nagy tapasztalattal bír az orvostudomány. Ez a betegség az összes limfóma típus 12-18 százalékát képezi. Magyarországon évente 150-200 új esetet regisztrálnak. Az egészségkárosodásnak lehetnek tünetei, de az érintettek sokszor panaszmentesek. A betegség tapinthatóan a nyakon, a hónaljban, a kulcscsont alatti-feletti területen jelenik meg általában, esetleg máj-, és lép-megnagyobbodást okozhat. Általában a nyaki régiót, a tüdők közötti területet, a hónaljat és a lépet érinti a betegség. Mindössze az esetek néhány százalékában lép fel az un. wiskey-s, vagy konyak-tünet, amely azt jelenti, hogy alkohol fogyasztása után a beteg fájdalmat érezhet ott, ahol a megnagyobbodott nyirokcsomó a testén belül található. Amennyiben a kérdéses nagyméretű nyirokcsomó pl. a mellkasban van, ez olyan érzést kelthet, mintha anginája lenne-, infarktus előtti állapotot élne át az ember. A szakértő hangsúlyozta, hogy a Hodgkin limfóma békés kórkép, még ha mellkas CT során hatalmas tumor-tömeg is látható a képen, a gyakorlati tapasztalatok alapján az sem a hörgőket, sem a főhörgőt nem veszélyezteti.

Hogyan bizonyosodnak meg a kórképről az orvosok?

Kivizsgálását tekintve nem elegendő a citológia, szövettani vizsgálatra, emellett laboratóriumi vizsgálatra is szükség van, valamint a PET CT is elengedhetetlen a kezelés beállításához. A CT-vel ellentétben a PET CT nem kizárólag morfológiai-, hanem funkcionális vizsgálatokat is jelent. Segítségével meg lehet állapítani, milyen stádiumban van a betegség, vagyis mennyire kiterjedt. A vizsgálatot végző szakember a teljes tumor tömeget is felmérheti, aminek szintén jelentősége van a kezelés meghatározásában. Az első 2-3 kemoterápia után ezzel a műszerrel lehet mérni a kezelésre adott korai választ is. Először a nyirokcsomó, illetve a daganat funkciója, aktivitása szűnik meg a gyógyszer hatására, míg mérete kezdetben nem változik. Ha ez az aktivitás-csökkenés mérhető, az orvos tudja, hogy jó úton haladnak betegével, amennyiben nem tapasztalható ilyen jellegű változás, módosítani kell a terápiát. A cél, hogy a kezelés végén ne maradjon aktív tumor-tömeg a beteg szervezetében, így a terápia végén is szükség van PET alkalmazására. Ez a lehetőség óriási mérföldkő volt a gyógyításban, mert ma már pontosan meg lehet állapítani, hogy aktív-e még a betegség vagy sem, vagyis hogy meddig van szükség gyógyszerre, és mikor kell esetleg változtatni az adott szeren, kombináción.

Mitől egyedülálló ez a betegség?

A Hodgkin-kór jellegzetes tulajdonsága szövettanában rejlik. Míg a non Hodgkin limfómáknál a nyirokcsomó egész szövetét több, mint 90 %-ban azonos típusú daganatsejtek teszik ki, a Hodgkin limfóma esetében ez a szövetnek mindössze 1-2 %-ra igaz (ezért olyan fontos a szövettan a diagnózis felállításához). A nyirokcsomó többi része reaktív környezeti sejtekből áll, amelyek szinte bölcsőt képeznek a daganatos sejteknek. A daganatos sejtek és a környezeti sejtek bizonyos anyagokon, receptorokon, sejtfelszíni antigéneken keresztül állandó kapcsolatban vannak egymással, és elősegítik a daganat növekedését, túlélését. Ebben a kórképben tehát a betegséget a daganatos sejt és un. mikrokörnyezete együtt tartják fenn. A korszerű célzott terápiák a kór mindkét elemét támadják, befolyásolják.

Relatíve jóindulatú

A Hodgkin-limfóma amúgy egy relatíve jóindulatúnak tartott betegség, mely egyik nyirokcsomó régióból a másikba terjed, gyakran csak a retesz egyik oldalán helyezkedik el és jól kezelhető – mondta a professzor. A Hodgkin-, vagy más néven bagolyszem sejt jelenti magát a betegséget. Két típusa létezik, kisebb számban fordul elő CD20 pozitív sejtfelszíni antigénnel rendelkező sejt – a klasszikus csoportot pedig a CD30 pozitív sejtfelszíni antigénnel rendelkező bagolysejtek alkotják. A legújabban kifejlesztett célzott terápiák a daganatokon előforduló antigének ellen irányulnak, célzott sejtpusztítást végeznek – ezért van jelentősége az iménti információnak.

Korszerű terápiás irányelvek

Az elmúlt évtizedekben a betegség mortalitása csökkent, a terápiák folyamatosan fejlődtek. Változást jelentett, hogy a kivizsgálásban az invazív beavatkozásokat egyre inkább felváltották a kevésbé invazív módszerek, a sugárterápiát pedig a kemoterápia, illetve a célzott kezelés. Kiderült, hogy a Hodgkin limfómában adott sugárkezelésnek olyan, akár 1-2 évtized múlva jelentkező mellékhatásai fordulhatnak elő, amelyek non-Hodgkin limfómát, pajzsmirigy betegséget/rákot, csontvelő rákot, bőrrákot, emlőrákot (amely minél fiatalabb volt a beteg, annál valószínűbben alakult ki később), tüdőrákot, érelmeszesedést és ezeknek következtében korai halált okoznak. Akkoriban uniformizált kezeléseket adtak a betegeknek, melynek során az összes nyirokcsomó régiót sugárkezelés alá vetették. Ma már csak a kóros nyirokcsomót célozzák a sugárral is, amennyiben ez valóban szükséges. (A radioterápia ma már a radiológus szakorvosok szerint rendkívül korszerű – számolt be a professzor, ám hozzáfűzte: azért a legjobb radioterápia az el nem végzett sugárkezelés, vagyis jó, ha erre nincs szükség. Kizárólag minimális maradék aktív daganat elpusztítására vetik be a hematológusok, ill. akkor, ha valóban elkerülhetetlen alkalmazása.)

Szintén kései káros hatásokat úszhatunk meg azáltal, hogy a kezdetieknél kevésbé toxikus, 4 fajta citosztatikumot tartalmazó poli-kemoterápia áll ma már rendelkezésünkre, melyeknek különböző típusait alkalmazzák aszerint, hogy a betegség milyen kiterjedtséggel és prognózissal bír. A betegek 70 %-a a kemoterápiától meggyógyul. Akinél a kór visszatér, vagy ez a kezelés eredménytelennek bizonyul, azt második vonalbeli kemoterápiával próbálják meggyógyítani, és lehetőleg  autolog haemopoetikus őssejt transzplantációban részesítik. Az eredmények szerint a hagyományos kemoterápiával elérhető gyógyulási esélyt az átültetés 2-4-szeresére növeli, igaz, a beavatkozás sem jelent minden esetben sikert. Sajnos olyan betegek is vannak – kb. az érintettek 10 %-a – akiken az eddig felsoroltak nem segítenek.

A legújabb célzott terápiák

A szakértő három új terápiás lehetőségről tett említést előadásában: a rituximab, a brentuximab vedotin és a programozott sejthalál gátló antitest kerültek szóba. A rituximab szakmailag elfogadott Hodgkin limfóma kezelésére, ám nem élvez támogatást ebben a betegségkörben, tehát offlabel gyógyszer. Ez egy CD20 ellen képződő ellenanyag, amely megtámadja a daganatsejtet, és a környezeti sejteket is elpusztítja. A kisebb számban előforduló Hodgkin-kór típus ellen önmagában elegendő lehet a gyógyuláshoz, vagy kemoterápiában kombinálva annak hatékonyságát növelheti.

A brentuximab vedotin anti-CD30 szer, amely egy monomethyl auristatin nevű citosztatikummal összekötve a sejtbe jut, és elpusztítja azt, valamint annak környezetét is. Ez a célzott kezelés viszonylag kevés mellékhatást okoz, de előfordulhat alkalmazásakor pl. hányinger, neuropátia. Kemoterápiával együtt adva rendkívül hatékony ez a kezelés a betegség bármelyik stádiumában. Egyedi méltányossággal érhető el Magyarországon.

A programozott sejthalál-gátló antitest egész más elv szerint működik. A daganatos sejt környezetében lévő sejtek segítik a betegség-gócot a túlélésben, összekapcsolódva megakadályozzák, hogy a daganatos sejtekhez hozzá férjenek az immunológiai un. eltakarító citotoxikus sejtek, amelyek elpusztítanák azt. Ha valamilyen anyaggal megszüntetjük ezt a programozott sejthalál-gátlást, akkor felszabadulnak a citotoxikus sejtek és elpusztítják a daganatos sejtet. Két ilyen szer is létezik már, az egyik a gyártó cégtől igényelhető, a másik még kísérleti stádiumban van. Azoknak a betegeknek lehet adni, akiknek a betegsége sem a brentuximabra, sem a transzplantációra nem reagált.

Összefoglalva Hodgkin limfómában ma már a kezdeti, uniformizált kezelést elhagyva egyre inkább a felmért rizikó-, a betegség kiterjedtsége- és a PET CT vizsgálat alapján kiválasztott kezelést alkalmazzák. A megfelelően kiválasztott célzott kezelést a terápiás lehetőségek bármely eleméhez hozzá lehet illeszteni, ezzel javítva a gyógyulási esélyeket. Napjaikban a csökkentett dózisú kemoterápiával kombinált célzott terápiát tartják a legjobb lehetőségnek. „A korábban gondozott betegeknél nagy figyelemmel kell lennünk a későbbi – esetlegesen kialakuló – akár fizikai, akár lelki szövődményekre, az újonnan kezelt pácienseknél pedig a teljes gyógyulást kell célul kitűznünk” – mondta a szakértő.

(RA)