A korszerű kezelésben részesített atópiás ekcémás páciensek kb. 1/3-a nem gyógyul – tájékoztatott prof. dr. Török László a májusban tartott Gyermekbőr – “BARÁT” konferencián, majd információban gazdag és rendkívüli tapasztaltságról tanúbizonyságot tevő előadásában arra kereste a választ: mi lehet ennek az oka?

Hogy kizárhassuk a nem megfelelő kezelést a lehetséges tényezők közül, a szakértő először is bemutatta a komplex terápia szempontjait.Fontos a bőr kíméletes és rendszeres tisztítása, valamint a barrier-repair készítmények, ápolószerek rendszeres alkalmazása – hiszen az atópiás dermatitis valójában epidermális barrier zavar.

Fellángolások idején a szteroid készítményeket nem lehet kihagyni a terápiás palettáról, kivétel, ha valaki allergiás a hatóanyagra (ez egyre gyakoribb), vagy súlyos szteroid fóbiában szenved. A második választandó terápia a calcineurin inhibitorok csoportja, mely szintén gyulladáscsökkentő hatású, de nem okoz olyan mellékhatásokat, mint a szteroidok – aminek előnye többek között, hogy nyaktól felfele is bátran lehet használni.

Némi bizonytalanságot szült ugyanakkor 2006-ban egy FDA feltételezés, mely szerint ezek a szerek rosszindulatú bőr elváltozást (bőr lymphoma) okozhatnak. Az elméletet egy olyan kutatás alapján állították fel, melynek során orálisan, nagy dózisban adták a kérdéses immunmoduláns hatóanyagot kísérleti állatoknak. Egy 2013-as tanulmány szerint azonban bizonyítást nyert, hogy a feltételezés ellenkezője igaz: emberek körében a calcineurin inhibitorok használata mellett kisebb számban fordultak elő ilyen bőrdaganatos elváltozások, mint a nem kezelt populációban. Az epidemiológiai és a klinikai vizsgálatok a rizikót tehát nem támasztották alá.

Török professzor arról is beszámolt, hogy két nagy vizsgálat zajlik jelenleg is, melyben 5-6 évnyi tapasztalatot gyűjtöttek már össze, és nem találtak a résztvevő gyerekek (mindkét esetben több, mint 10.000 fő) között sem fokozott limfóma előfordulást. Ma már 15 éve alkalmazzák a bőrgyógyászok a calcineurin inhibitorokat, így elmondható, hogy megfelelő indikációban biztonsággal használhatók  ezek a készítmények.

Irritánsok – gondolni kell rájuk!
A terápiás elvek felsorolása után Török László sorra vette, milyen tévedések vagy okok állhatnak a kezelés eredménytelenségének hátterében. Ilyen lehet egyrészt a téves diagnózis – hívta fel a figyelmet a professzor.
Az is elengedhetetlen a bőr állapotának javulásához, hogy az érintett gyermek és családja pontosan értsék, milyen betegségről is van szó. A legfontosabb infók a kórképről, hogy krónikus, hullámzó lefolyású, jelenleg még nem gyógyítható , de jól tünetmentesíthető, az esetek jelentős részében  kinőhető, hogy az érintettek számára elengedhetetlen a bázis kezelés, és, hogy akinek gyakoriak a fellángolásai, annak fenntartó kezelésre van szüksége.

Léteznek a fellángolásokat kiváltó vagy súlyosbító tényezők, amelyeket szintén ki kell szűrni a sikeres gondozás érdekében. Ilyenek a különböző irritánsok – pl. műszálas vagy gyapjú vagy durva ruházat, ágynemű, esetleg a ruhában maradó címke, izzadás, nem megfelelő szappan vagy mosópor, hosszú ideig tartó fürdetés, ph emelkedés, bőrszárazság, alkohol tartalmú piperecikkek, kémiai anyagok, dohányfüst, bizonyos sportok – a másodlagos infekciók: bőrfertőzések – melyeket külön kezelésben kell részesíteni (ha antibiotikum kell, akkor belsőleg!). Az allergének is fellángolást okozhatnak vagy súlyosbíthatnak, legyenek azok akár alimentáris, akár inhalativ vagy kontakt módon hatók.

Allergia, mint a fellángolás oka
Az élelmiszer allergének gyanúja akkor támadhat fel, ha a bőrbetegség fellángolása bizonyos élelmiszerek fogyasztásához köthető, a gyermek három év alatti és a standard kezelésre nincs megfelelő javulás a bőrtüneteket illetően. A csecsemők és a kisgyermekek körében a fejlett, civilizált országokban  20-30%-os, a nagyobb gyermeknél 5-10%-os az előfordulási gyakoriság. Irritatív hatással lehetnek az atópiás bőrre a savanyú gyümölcsök és a fűszerek, allergiás reakciót válthat ki a tej, a tojás, a mogyoró, a szója és a hal.        Az ekcéma fellángolása sokszor csak az allergének fogyasztása után 2-3 nappal következik be, ez sem könnyíti az állapot felismerését, ahogyan a gyakran fals eredményt mutató tesztek sem segítenek mindig. Családi szinten a legbiztonságosabb kizárni egy-egy allergént – ha valamire gyanakszunk, azt néhány hétig ne adjuk a gyereknek, majd ezt követően kíséreljük meg (kis mennyiségben) újra az értrendbe építeni és figyeljük meg, mi történik.

A légúti allergiák a nagyobb gyermekek körében fordulhatnak inkább elő. A pollen allergia a szezonális rosszabbodás esetén valószínű, az állatszőrök küzül pedig a macskaszőr jóval veszélyesebb, mint a kutyaszőr – vagyis utóbbi ritkábban allergizálja a gyermekeket.  Légúti allergiát okozhat még a házi por (atka) és a penészek köre.  A pontos diagnózis érdekében meg lehet kísérelni az atópiás patch tesztet.

A kontakt allergiát leggyakrabban okozó allergéneket is felsorolta a szakértő. A következők okoznak a leggyakrabban gondot: fémek, illat anyagok, composita keverék, kék festék (farmer!), carba mix (lábbelik), tartósitó szerek, lokális szteroidok. Ezeket epicutan próba során lehet azonosítani..

Különböző stádiumokban más-más kezelés
Amennyiben nem hatásos az atópiás ekcéma kezelése, a szakorvosnak azt a kérdést is meg kell vizsgálnia, hogy vajon minden szempontból a legmegfelelőbb kezelést választotta-e páciense számára. De mik ezek a szempontok? Nem mindegy, hogy a betegség mely szakaszában vagyunk – magyarázta Török professzor. A súlyos akut fellángolásban Magyarországon nem terjedt el az Egyesült Királyságban gyakran alkalmazott un. vet-wrap kezelés, melynek során a gyermeket két pizsamába öltöztetik – egy kicsavart nedves ruhát adnak rá, fülé egy szárazat – a bőrre közben ápoló kenőcsöt vagy gyógyító hatóanyagot kennek. Szubakut és krónikus stádiumban is más-más kezelések szükségesek. Figyelembe kell venni továbbá a bőrbetegség lokalizációját (hogy hol jelenik meg a testfelszínen) – arcra gyengébb szert szabad csak kenni, csuklóra-bokára erősebb hatóanyag szükséges. Az érintett gyermek kora sem mindegy, és az évszakokat is figyelembe kell venni.

A báziskezelés fontos szereplője az emoliensek köre. Török professzor hangsúlyozta: fontos, hogy a gyermekkel együtt válasszuk ki a számára megfelelőt. – az orvosnak ezért érdemes több fajtát is felírni.. A szakértő arra is felhívta a figyelmet, hogy nagy mennyiségben kell felírni ezeket a készítményeket – a 100 g nem elegendő, legalább 150-200 g-ra van szükség, és más típusú emoliens tesz jót télen (zsírosabb), mint nyáron (könnyű állagú). Fontos, hogy a gyulladáscsökkentő gyógykenőcsöket ne az emoliensekkel egyszerre vigyük fel a  bőrre, néhány óra teljen el a két kezelés között.

A viszketésről bővebben, mint eddig bármikor
A bőr állapota nem csak azon múlik, hogy gyulladt-e az érintett bőrfelület, az is nagyon fontos szempont, hogy viszket-e a gyermek bőre. Ez a szubjektív panasz az atópiás ekcéma egyik legfontosabb tünete – hangsúlyozta a professzor. Mit lehet tenni ellene? Segíthet a viszketést kiváltó tényezők kerülése, fontos a bázis kezelés elemeinek betartása, alkalmazni lehet lokális gyulladáscsökkentőket. Sokan antihisztaminokat is ajánlanak, bár ezek hatásosságára nincs elég bizonyíték, pláne nem a második generációs készítményekre vonatkozóan. Török professzor szerint ezért ezekre csak légúti allergia társulása esetén lehet szükség. A régi antihisztaminoknak van némi viszketéscsillapító hatása, a hidroxizin 1 mg/kg dózisban hatásos lehet, de csak rövidtávon alkalmazható, hosszú távon nem érdemes ezeket sem adni, mert mentális problémákat okozhatnak. A szisztémás szerek (cyclosporin-A) ellenben alkalmasak a viszketés megszüntetésére és a fototerápia (fényterápia) is kipróbálható. A legújabb kutatások azt mutatják, hogy a cannabinoid, ópioid receptor antagoniosták is csatasorba állíthatóak viszketés esetén. Magyarországon is vannak ilyen bőrön át ható készítmények, a klinikai gyakorlatban főleg felnőtteknél, súlyos viszketés kezelésében vetik be jó eredménnyel az ópioid és morphin antagonistákat.

Nem elhanyagolható pszichoszociális faktorok
A nem gyógyuló atópiás ekcéma hátterében mindezeken túl pszichoszociális faktorok is lehetnek. Ha egy gyermek életében alvás zavarok, stressz, szociális zavarok, frusztráció, depresszió, szorongás, állandó szomorúság, ADHD (figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar, mely atópiás ekcémával élő gyermekek körében gyakoribb)  vagy családi problémák adódnak, az önmagában elegendő ok lehet a terápia sikertelenségére.

Török professzor úr előadása második felében az adherencia hihetetlen jelentőségéről beszélt – vagyis a jó orvos-beteg kapcsolat, az érintett és családja részéről a terápiában megvalósított kitartó együttműködés fontosságáról. Ha nem értjük, hogy mit miért kell tennünk, ha nem vagyunk tisztában a betegség természetével és a kezelések hatásával, ha nincs elegendő információnk az atópiás ekcémával való együttélés szabályairól, nehezen érhetjük el gyermekünk bőrének elérhető legtökéletesebb állapotát. Ezért érdemes olyan orvost keresni, akiben megbízunk és olyan forrásokból tájékozódnunk, amilyen a Vidám Zsiráf Klub honlapja és FB oldala.

(RA)