Először is tisztázzuk az eü-i dokumentáció fogalmát: Egészségügyi dokumentáció a gyógykezelés során a betegellátó tudomására jutott egészségügyi és személyazonosító adatokat tartalmazó feljegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat, függetlenül annak hordozójától vagy formájától.[1]

A beteg jogosult…

A beteg jogosult megismerni a róla készült egészségügyi dokumentációban szereplő adatait, illetve joga van ahhoz, hogy egészségügyi adatairól tájékoztatást kérjen.[2] Alapvető előírás, hogy az egészségügyi dokumentációval az egészségügyi szolgáltató, az abban szereplő adattal a beteg rendelkezik. Ennek megfelelően a beteg jogosult:

• a gyógykezeléssel összefüggő adatainak kezeléséről szóló tájékoztatásra;
• a rá vonatkozó egészségügyi adatok megismerésére;
• az egészségügyi dokumentációba betekinteni, valamint azokról kivonatot vagy másolatot készíteni vagy saját költségére másolatot kapni;
• a fekvőbeteg-gyógyintézetből történő elbocsátásakor zárójelentést kapni. Több résztevékenységből álló, összefüggő ellátási folyamat végén vagy fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást követően írásbeli összefoglaló jelentést (zárójelentést) kell készíteni, és azt a betegnek át kell adni. Kivételt jelent ez alól, ha a beteg lemondott a tájékoztatás jogáról, mely jog nemcsak a cselekvőképes, hanem 16. életévét betöltött kiskorú személyt is megilleti;[3]
• egészségügyi adatairól indokolt célra – saját költségére – összefoglaló vagy kivonatos írásos véleményhez jutni.

A betegnek számos oka lehet arra, hogy a róla készült orvosi feljegyzéseket elolvassa. Ennek segítségével jobban megértheti betegségét és kezelését, ellenőrizni tudja a róla szóló adatok (pl. anamnézis) pontosságát, illetve segíthet a beteg indokolatlan félelmének eloszlatásában. A beteg irat-betekintési joga másrészt javítja az egészségügyi dokumentumok pontosságát is, hiszen az orvos eleve úgy írja, hogy tudja, a beteg el fogja olvasni azokat.[4]

A dokumentációnak van díja?

Előfordult azonban, hogy az egészségügyi szolgáltató bár elkészítette a kért egészségügyi dokumentáció fénymásolatát, irreálisan magas díjazást kérte érte. A lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való joggal összefüggésben az egészségügyi dokumentáció megismerésének joga szenved sérelmet, ha az egészségügyi szolgáltató aránytalanul magas iratmásolási díjat számít fel az orvosi dokumentációért.[5] A Legfelsőbb Bíróságot is megjárt 2011-ben hozott döntés szerint az egészségügyi intézmény belső utasítása szerint megállapított 200 Ft/oldal másolási költség nem tekinthető eltúlzott költségnek.[6] Ugyanezt mondta ki ítéletében a Debreceni Ítélőtábla is egy konkrét ügyben lefolytatott szakértői bizonyítás alapján.[7]

A dokumentáció kiegészítése, javítása

A beteg jogosult az általa pontatlannak vagy hiányosnak vélt – rá vonatkozó – egészségügyi dokumentáció kiegészítését, kijavítását kezdeményezni, amelyet a kezelőorvos, illetve más adatkezelő a dokumentációra saját szakmai véleményének feltüntetésével jegyez rá. A hibás egészségügyi adatot az adatfelvételt követően törölni nem lehet, azt úgy kell kijavítani, hogy az eredetileg felvett adat megállapítható legyen (A rossz adatot úgy javítják ki, hogy azt az olvashatóság megőrzésével – egyszer áthúzzák, majd dátumozva és szignálva melléírják a jó adatot). Amennyiben a betegről készült egészségügyi dokumentáció más személy magántitok-védelméhez való jogát érintő adatokat is tartalmaz, annak csak a betegre vonatkozó része tekintetében gyakorolható a betekintési, illetve egyéb jogosultság. Mindez előfordulhat például az egy kórteremben fekvő több beteggel kapcsolatos adatok, vizsgálati eredmények közös dokumentációban való elhelyezése vagy fertőző beteggel kapcsolatban álló személyekre vonatkozó egészségügyi adatok nyilvántartása esetén.[8]

Kit illet a betekintési jog kiskorúak esetében?

Cselekvőképtelen kiskorú személy dokumentációjába való betekintési jog elsősorban a törvényes képviselőjét illeti meg. Amennyiben ők valamilyen okból nem tudnak élni jogukkal, akkor az alábbi személyeket is megilleti a 14 év alatti kiskorú gyermek egészségügyi dokumentációjának megismeréséhez fűződő jog: a gyermekkel közös háztartásban élő, cselekvőképes testvér, ennek hiányában nagyszülő. Ezen megjelölt hozzátartozók hiányában pedig a gyermekkel egy háztartásban nem élő cselekvőképes szülő, testvér, illetve ennek hiányában nagyszülő.

Korlátozottan cselekvőképes kiskorú személy egészségügyi dokumentációjába való betekintési jog a gyermeket önállóan is megilleti, ebből a szempontból a 14 és 18 év közötti kiskorúak a cselekvőképes felnőttekkel egy tekintet alá esnek. A 16 évét betöltött „érett” kiskorú pedig megjelölhet e jog gyakorlására is egy személyt, azonban ennek hiányában törvényes képviseleti joggal rendelkező szülője lesz jogosult még hozzáférni egészségügyi dokumentációjához.[9]

Ezzel összefüggésben egy konkrét ügyben kellett a betegjogi képviselőnek a szülő segítségére lenni. Az orvos végzettséggel rendelkező édesapa panasszal fordult a betegjogi képviselőhöz, mert a mindkét karját eltörő, kórházban fekvő 17 éves lánya felett a bírósági döntés alapján a szülői felügyeletet kizárólag gyakorló volt felesége (a gyermek édesanyja) úgy rendelkezett, hogy az édesapa csak napi két órás időtartamban látogathatta gyermekét és részére semmiféle tájékoztatás nem volt adható, a lánya egészségügyi dokumentációjába sem tekinthetett bele. A lánya félt, bizonytalan volt és az édesapa jelenlétében a kezelőorvos és egy ott tartózkodó nővér előtt úgy nyilatkozott, hogy csak abban az esetben vállalja a műtétet, ha édesapja azt jónak látja, szeretné, ha ő döntene ebben a kérdésben. Az apa – volt felesége rendelkezésének ellenére – kérte a kezelőorvost, hogy hadd tekintse át gyermeke egészségügyi dokumentációját. A kérést a kezelőorvos – a kórházi jogtanácsossal való egyeztetést követően – megtagadta, arra való hivatkozással, hogy ezzel a volt felesége nem ért egyet és mivel ő a törvényes képviselő, nem tehet semmit, igazán sajnálja. Az apa a betegjogi képviselő segítségét kérte – többek között – a lánya egészségügyi dokumentációjának megismeréséhez.[10]

Felmerült a kérdés, hogy a 16. életévét betöltött korlátozottan cselekvőképes kiskorúnak milyen mértékben lehet beleszólása egészségügyi ellátásába, amely akár a szülő (a szülői felügyeletet gyakorló személy) beleegyezésétől és jóváhagyásától függetlenül is érvényesül.

Mint ahogyan arról már korábban is szó volt, az önrendelkezési jogból fakadóan a 16. életévét betöltött „érett” kiskorú megnevezheti azt a cselekvőképes személyt, aki jogosult helyette a beleegyezés és a visszautasítás jogát gyakorolni, illetve akit teljes körűen tájékoztatni kell ellátásával kapcsolatban. Itt tehát nincs szükség a szülői beleegyezésre, vagy az utólagos jóváhagyásra, a helyettes döntéshozó kijelölésének kérdésében, a 16. életévét betöltött, korlátozottan cselekvőképes beteg önállóan dönt, amely jognyilatkozat érvényessége nem függ más (törvényes képviselői) jognyilatkozattól. Az említett korlátozottan cselekvőképes beteg önrendelkezési jogával kapcsolatos másik fontos jogosítvány, hogy a felsorolt személyek közül bárkit kizárhat a beleegyezés és a visszautasítás jogának helyettes gyakorlásából, sőt részben vagy egészben megtilthatja az említett személyek tájékoztatását egészségügyi ellátásával kapcsolatban. A fenti esetben szereplő kiskorú – édesapja jelenlétében – a kezelőorvosa és egy ott tartózkodó nővér előtt úgy nyilatkozott, hogy csak abban az esetben vállalja a műtétet, ha édesapja azzal egyetért. Mint fogalmazott: „szeretném, ha édesapám döntene ebben a kérdésben”. A kiskorú tehát édesapját jelölte ki az ellátással kapcsolatos beleegyezés és visszautasítás jogának helyettes gyakorlására. Tehát megfordult a helyzet: nem arról volt szó, hogy a szülői felügyeletet (és így a törvényes képviseletet) gyakorló édesanya képviselhette gyermekét, hanem pont ellenkezőleg, csak az édesapa műtéttel kapcsolatos jognyilatkozatát lehetett figyelembe venni.

A kérdés már csak az maradt, hogy a helyettes kijelöléshez elegendő volt-e a kiskorú szóban megtett jognyilatkozata, vagy sem. Az Eütv. szerint a nyilatkozat érvényességéhez a beteg közokiratban, teljes bizonyító erejű magánokiratban vagy írásképtelensége esetén két tanú együttes jelenlétében megtett nyilatkozata szükséges. Esetünkben azonban a kiskorú mindkét karja eltörött, így írásképtelen volt. Erre az esetre a jogszabály érvényesnek tekinti a két tanú együttes jelenlétében megtett szóbeli nyilatkozatot is. A korlátozottan cselekvőképes személy dokumentációjába elsősorban maga a beteg, illetve amennyiben önrendelkezési jogának gyakorlását más személyre átruházta, ez a cselekvőképes személy tekinthet be. Jelen esetben tehát a 17 éves kiskorú és az édesapa. Amennyiben kijelölési jogával a kiskorú nem élt volna, úgy a törvényes képviselőt, tehát az édesanyát illette volna meg a betekintési jog.

Ellátás alatt és ellátást követően, valamint halálozás esetén

A beteg jogosult az adott betegségével kapcsolatos egészségügyi ellátásának ideje alatt az általa meghatározott személyt írásban felhatalmazni a rá vonatkozó egészségügyi dokumentációba való betekintésre, illetve arra, hogy azokról másolatot készíttessen. Az egészségügyi ellátás befejezését követően csak a beteg által adott teljes bizonyító erővel rendelkező magánokiratban felhatalmazott személy jogosult az egészségügyi dokumentációba való betekintésre, és arról másolat készítésére.[11] A beteg életében, illetőleg halálát követően egyeneságbeli rokona, testvére, – írásos kérelme alapján – akkor is jogosult az egészségügyi adat megismerésére, ha az egészségügyi adatra az egyeneságbeli rokon, a testvér, illetve leszármazóik életét, egészségét befolyásoló ok feltárása, illetve saját egészségügyi ellátásuk céljából van szükség; és az egészségügyi adat más módon való megismerése, illetve az arra való következtetés nem lehetséges. Ezekben az esetekben csak a kérdéses információ megszerzéséhez közvetlenül szükséges adatokat adhatja csak meg a kezelőorvos, illetve az egészségügyi intézmény orvos szakmai vezetője.

A beteg halála esetén törvényes képviselője, közeli hozzátartozója, valamint örököse jogosult – írásos kérelem alapján – a halál okával összefüggő vagy összefüggésbe hozható, továbbá a halál bekövetkezését megelőző gyógykezeléssel kapcsolatos egészségügyi adatokat megismerni, az egészségügyi dokumentációba betekinteni, valamint azokról – saját költségére – másolatot kapni. [12]

A betegellátói nyilvántartásról

Az érintettről felvett, a gyógykezelés érdekében szükséges egészségügyi és személyazonosító adatot, valamint azok továbbítását nyilván kell tartani. Az adattovábbításról szóló feljegyzésnek tartalmaznia kell az adattovábbítás címzettjét, módját, időpontját, valamint a továbbított adatok körét.

A kezelést végző orvos az általa vagy az egyéb betegellátó által felvett egészségügyi adatokról, valamint az azzal összefüggő saját tevékenységéről és intézkedéseiről feljegyzést készít. A feljegyzés a nyilvántartás részét képezi.

A betegellátó nyilvántartja

a.)          azokat az érintetteket, akikről bebizonyosodott vagy valószínűsíthető, hogy a törvény melléklete szerinti fertőző betegségben szenvednek. Ezzel összefüggésben nyilván kell tartani a megelőző gyógyszeres kezelésre, a szűrővizsgálatra, a járványügyi megfigyelésre, a járványügyi ellenőrzésre, a járványügyi zárlatra kötelezett személyeket,

b.)          a védőoltásra kötelezett személyeket,

c.)          azokat, akik kábítószer-élvezők, gyógyszert kóros mértékben fogyasztók, illetve egyéb, hasonló jellegű függőséget okozó anyagot használnak.

Az a) pont szerinti, továbbá a védőoltásban részesített személyeket a tisztiorvos is nyilvántartja. A c) pont szerinti személyekre vonatkozó egészségügyi és személyazonosító adatokat egymástól elkülönítetten kell tárolni.

A háziorvos a hozzá bejelentkezett érintett kórtörténetében tartja nyilván annak – általa ismert – valamennyi egészségügyi adatát. A gyógyszerész nyilvántartást vezet az orvosi rendelvényre kábítószert igénybe vett érintettekről.[13]

Az egészségügyi dokumentációt – a képalkotó diagnosztikai eljárással készült felvételek, az arról készített leletek, valamint a vények kivételével – az adatfelvételtől számított legalább 30 évig, a zárójelentést legalább 50 évig kell megőrizni. A kötelező nyilvántartási időt követően gyógykezelés vagy tudományos kutatás érdekében – amennyiben indokolt – az adatok továbbra is nyilvántarthatók. Ha a további nyilvántartás nem indokolt a nyilvántartást meg kell semmisíteni.

Képalkotó diagnosztikai eljárással készült felvételt az annak készítésétől számított 10 évig, a felvételről készített leletet a felvétel készítésétől számított 30 évig kell megőrizni.

Amennyiben az egészségügyi dokumentációnak tudományos jelentősége van, a kötelező nyilvántartási időt követően át kell adni a Semmelweis Orvostörténeti Múzeum, Könyvtár és Levéltár részére.

A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás kiszolgáltatója, illetve nyújtója a vényeket 5 évig őrzi meg. Gyógyászati segédeszköz szaküzletben kiszolgáltatott olyan gyógyászati segédeszköz esetén, amelynek kihordási ideje 5 évnél hosszabb, a vény megőrzési ideje a kihordási idővel azonos. A kötelező őrzési időt követően a vényeket meg kell semmisíteni.

Az adatmegőrzés érdekében folyamatosan biztosítani kell, hogy az adathordozó az adott technikai feltételek mellett olvasható maradjon, vagy olvasható állapotba kerüljön. A nyilvántartott adatokról, az egészségügyi dokumentációról az adatkezelő hiteles másolatot készít, ha ezt az adatbiztonság vagy a tárolt adatok fizikai védelme, illetve az e törvényben előírt adatközlési kötelezettség szükségessé teszi.[14]

Az egészségügyi intézményen belül az egészségügyi és személyazonosító adatok védelméért, a nyilvántartás megőrzéséért az adatot kezelő intézmény vezetője felelős.[15]

[1] Az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény (Eüatv.) 3. § e) pont
[2] Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.) 24. § (1)-(12) bek.
[3] Eütv. 137. §; 14. § (1) bek.
[4] Kovács József: A modern orvosi etika alapjai. Bevezetés a bioetikába. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 1997.581. o.
[5] Ifj. Lomnici Zoltán: A tájékoztatáson alapuló beleegyezés intézményének felelősségi kérdései a hazai joggyakorlat tükrében („Jog és felelősség” – szimpózium a PPKE JÁK Jog- és Államtudományi Doktori Iskolájában 2006. november) Iustum Aequum Salutare III. 2007/3. 188. o.
[6] Legfelsőbb Bíróság Pfv. IV. 21.717/2010/5., LB–H–PJ–2011–10. bírósági határozat
[7] Debreceni Ítélőtábla Pf.I.20.615/2011/4.
[8] Kovácsy Zsombor: Egészségügyi jog. Semmelweis Kiadó Budapest, 2008.74. o. Lásd még Eüatv. 31.§
[9] Eütv. 24. § (6) bek.
[10] Esettanulmányok a betegek, az ellátottak, és a gyermekek jogairól, jogsérelmeiről. 2005. január hó 24. http://web.axelero.hu/dubeczgyorgy/Docs/Esettanulmanyok.pdf [Esettanulmányok] 23-24. o.
[11] Eütv. 24. § (7)-(8) bek.
[12] Eütv. 24. § (9)-(11) bek.
[13] Eüatv. 28.§ – 29.§
[14] Eüatv. 31.§ (2) bek.
[15] Eüatv. 32.§ (1) bek.

(Dr. Barzó Tímea)

Korábbi cikkeink betegjogi témakörben:
Az orvosi titoktartáshoz való jog
Más személy jelenléte a beteg egészségügyi ellátása során